Του Μάριου Κουλούμα*
Η μεταρρύθμιση της υγείας στην Κύπρο ήταν αναγκαία. Το παλαιό, κατακερματισμένο καθεστώς είχε εξαντλήσει τις δυνατότητες του, άνιση πρόσβαση, οικονομικά εμπόδια, δημόσια νοσοκομεία υπό συνεχή πίεση και διοικητικές διαδικασίες που δυσκολεύονταν να ανταποκριθούν στις ανάγκες των ασθενών.
Η διατήρηση του δεν αποτελούσε βιώσιμη επιλογή. Η μεταρρύθμιση στηρίχθηκε σε δύο αλληλένδετους πυλώνες, την εφαρμογή του ΓεΣΥ και τη διοικητική και οικονομική αυτονόμηση των δημόσιων νοσηλευτηρίων. Ο δεύτερος πυλώνας ήταν ουσιαστική προϋπόθεση για την επιτυχία του πρώτου. Τα δημόσια νοσοκομεία έπρεπε να αποκτήσουν την ευελιξία, την οργάνωση και την ποιότητα που θα τους επέτρεπαν να αποτελούν τη ραχοκοκαλιά του συστήματος και σημείο αναφοράς για όλους τους παρόχους.
Σήμερα, η πορεία αυτή παραμένει ανολοκλήρωτη. Η παράταση της κρατικής κάλυψης των ελλειμμάτων μέχρι το τέλος του 2026 και η αναθεώρηση δράσεων του σχεδίου αυτονόμησης επιβεβαιώνουν ότι οι αρχικοί στόχοι δεν επιτεύχθηκαν εντός του προβλεπόμενου χρόνου. Το κρίσιμο ερώτημα, όμως, είναι τι πρέπει να αλλάξει ώστε η επόμενη παράταση ή χρηματοδότηση να παράγει ουσιαστικό αποτέλεσμα.
Ακούγεται συχνά ότι απέτυχε το μοντέλο αυτονόμησης. Πριν καταλήξουμε σε αυτό το συμπέρασμα, οφείλουμε να εξετάσουμε πόσο ολοκληρωμένα εφαρμόστηκε. Η ίδρυση ενός οργανισμού και η μεταφορά αρμοδιοτήτων δεν αρκούν για να αλλάξουν την καθημερινή λειτουργία των νοσοκομείων. Απαιτούνται πραγματικές εξουσίες, σαφείς ευθύνες, αξιοκρατία, αποτελεσματική επιστημονική διακυβέρνηση και λογοδοσία.
Κατά την άποψη μου, αυτά είναι ακριβώς τα πεδία στα οποία η μεταρρύθμιση δεν προχώρησε με την απαιτούμενη συνέπεια. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η πολιτική ανθρώπινου δυναμικού. Η νομοθεσία προέβλεψε τη δυνατότητα μετάβασης δημοσίων υπαλλήλων σε συμβόλαια του ΟΚΥπΥ. Για να είναι ελκυστική αυτή η επιλογή, χρειαζόταν ένα ολοκληρωμένο επαγγελματικό πλαίσιο, καλές συνθήκες εργασίας, προοπτικές ανέλιξης, συμμετοχή στη διοίκηση και επιβράβευση της προσφοράς. Η χορήγηση οικονομικών κινήτρων, από μόνη της, δεν εξασφαλίζει ούτε τη διατήρηση προσωπικού ούτε την αλλαγή οργανωτικής κουλτούρας. Χρειάζεται, επομένως, να αξιολογηθεί αν οι επιλογές που έγιναν διευκόλυναν τη μετάβαση ή ενίσχυσαν τη διατήρηση παράλληλων εργασιακών καθεστώτων. Χρειάζεται επίσης τεκμηριωμένη διερεύνηση των λόγων αποχώρησης γιατρών και άλλων επαγγελματιών. Η αμοιβή είναι σημαντική, αλλά εξίσου σημαντικά είναι η οργάνωση, η αξιοκρατία, ο εξοπλισμός, η επιστημονική ανάπτυξη και η δυνατότητα να εργάζεται κάποιος σε ένα περιβάλλον που τον στηρίζει. Οι επαγγελματίες που προσλαμβάνονται από τον ίδιο τον ΟΚΥπΥ πρέπει να έχουν σαφή και δίκαιη διαδρομή εξέλιξης. Ένας οργανισμός που θέλει να προσελκύει και να διατηρεί ικανό προσωπικό οφείλει να συνδέει την ανάληψη ευθύνης με τα προσόντα, την εμπειρία και την αξιολόγηση, με σεβασμό στα δικαιώματα όλων των εργαζομένων. Η συνύπαρξη διαφορετικών καθεστώτων δεν πρέπει να εμποδίζει τη δημιουργία μιας συνεκτικής διοίκησης.
Μία από τις πλέον λανθασμένες επιλογές στην πορεία της αυτονόμησης ήταν, κατά την άποψή μου, η χορήγηση οριζόντιου οικονομικού κινήτρου στους γιατρούς, χωρίς ουσιαστική στόχευση και σύνδεση με την απόδοση, την ποιότητα της φροντίδας και συγκεκριμένους στόχους βελτίωσης. Η ενίσχυση των απολαβών όφειλε να αποτελεί μέρος μιας ολοκληρωμένης αλλαγής με αξιολόγηση, σαφείς ευθύνες, καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών και μετρήσιμη βελτίωση της καθημερινής λειτουργίας. Αντί γι’ αυτό, το οριζόντιο κίνητρο δεν συνοδεύτηκε από τις αναγκαίες αλλαγές στην οργανωτική κουλτούρα και στην κλινική και διοικητική πρακτική. Έτσι, αυξήθηκε το κόστος χωρίς να διασφαλιστεί αντίστοιχο όφελος για τον ασθενή και τον οργανισμό. Η αποτυχία βρίσκεται στον σχεδιασμό της πολιτικής και στην απουσία ουσιαστικής σύνδεσης της πρόσθετης αμοιβής με το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.
Ιδιαίτερη σημασία επίσης, έχει η επιστημονική διακυβέρνηση. Ο ιδρυτικός νόμος προβλέπει Επιστημονικό Συμβούλιο με συμβουλευτικές αρμοδιότητες για τις υπηρεσίες, τα επιστημονικά προγράμματα και την ανάπτυξη τους. Η αποτελεσματικότητα αυτής της δομής πρέπει να κρίνεται από τη συμβολή της στις αποφάσεις, ποιες ανάγκες αναδεικνύει, ποιες προτάσεις υποβάλλει και πώς αξιοποιούνται.
Η ανάπτυξη κλινικών υπηρεσιών και η ασφάλεια των ασθενών απαιτούν οργανωμένη συμμετοχή γιατρών, νοσηλευτών, φαρμακοποιών και άλλων επαγγελματιών υγείας. Χρειάζεται επίσης ισχυρή επιχειρησιακή διοίκηση. Η λειτουργία ενός νοσοκομείου όλο το εικοσιτετράωρο εξαρτάται από τον συντονισμό πολλών υπηρεσιών, κλινικών, τεχνικής υποστήριξης, πληροφορικής, καθαριότητας, προμηθειών, τηλεφωνικών κέντρων και διακίνησης ασθενών.
Ως εκ τούτου, σοβαρή θεωρώ την αποτυχία συγκρότησης και αποτελεσματικής λειτουργίας ενός ολοκληρωμένου συστήματος επιστημονικής διακυβέρνησης. Το Επιστημονικό Συμβούλιο δεν αξιοποιήθηκε στον βαθμό που απαιτούσε η αποστολή του, ενώ η απουσία ή η ανεπαρκής λειτουργία των επιστημονικών επιτροπών άφησε ουσιαστικό κενό στην ανάπτυξη του οργανισμού. Η ύπαρξη οργάνων στα χαρτιά δεν αρκεί. Απαιτούνται τακτική λειτουργία, σαφές πρόγραμμα εργασίας, τεκμηριωμένες εισηγήσεις και παρακολούθηση της αξιοποίησης τους.
Το Επιστημονικό Συμβούλιο, οι επιστημονικές επιτροπές και οι επιστημονικοί διευθυντές πρέπει να λειτουργούν ως συνδεδεμένο δίκτυο, με συστηματική συνεργασία, συντονισμό και αμφίδρομη ενημέρωση. Μέσα από αυτή τη λειτουργία πρέπει να παράγονται προτάσεις για την ανάπτυξη κλινικών υπηρεσιών, την εφαρμογή πρωτοκόλλων, την ποιότητα και ασφάλεια της φροντίδας, την εκπαίδευση και την έρευνα. Οι προτάσεις αυτές χρειάζεται να στηρίζονται στις πραγματικές ανάγκες των ασθενών και στα δεδομένα λειτουργίας των νοσηλευτηρίων.
Η ανεπαρκής δικτύωση αυτών των δομών στερεί από τον εκτελεστικό διευθυντή και το Διοικητικό Συμβούλιο την οργανωμένη επιστημονική υποστήριξη που χρειάζονται για να λαμβάνουν τεκμηριωμένες αποφάσεις. Η διοίκηση οφείλει να ζητά αυτή τη συμβολή, να την αξιοποιεί και να εξηγεί πώς μετατρέπεται σε αποφάσεις και δράσεις. Χωρίς αυτή τη σύνδεση, η επιστημονική ανέλιξη και ανάπτυξη του ΟΚΥπΥ παραμένει αποσπασματική και εξαρτάται υπερβολικά από μεμονωμένες πρωτοβουλίες.
Αντίστοιχα, η διοικητική αυτονομία χρειάζεται ουσιαστική αποκέντρωση. Όταν καθημερινές αποφάσεις αναμένουν διαδοχικές εγκρίσεις, όταν οι τοπικές διευθύνσεις έχουν ευθύνη χωρίς επαρκή εξουσία και όταν η υλοποίηση καθυστερεί, η ευελιξία παραμένει υπόσχεση. Κάθε διεύθυνση χρειάζεται καθορισμένες αρμοδιότητες, επιχειρησιακό σχέδιο, κατάλληλη υποστήριξη και μετρήσιμους στόχους, μέσα σε ένα κοινό πλαίσιο ελέγχου.
Ο ρόλος του Διοικητικού Συμβουλίου είναι να καθορίζει τη στρατηγική, να εποπτεύει την εφαρμογή της και να απαιτεί αποτελέσματα. Η υπερβολική εμπλοκή στην καθημερινή μικροδιαχείριση θολώνει τις ευθύνες και περιορίζει την πρωτοβουλία των εκτελεστικών στελεχών. Ταυτόχρονα, η αποκέντρωση χωρίς έλεγχο δεν αποτελεί λύση. Αρμοδιότητα και λογοδοσία πρέπει να προχωρούν μαζί.
Οι συνταξιοδοτήσεις, οι μακροχρόνιες απουσίες και οι ανάγκες αναπλήρωσης πρέπει να αντιμετωπίζονται με έγκαιρο προγραμματισμό. Ο σεβασμός στην υγεία και στα δικαιώματα του εργαζομένου συνυπάρχει με την υποχρέωση του οργανισμού να εξασφαλίζει ασφαλή στελέχωση. Τα λειτουργικά προβλήματα έχουν άμεσο ανθρώπινο κόστος.
Ο αιφνιδιαστικός έλεγχος της Ελεγκτικής Υπηρεσίας στα ΤΑΕΠ Λευκωσίας και Λεμεσού ανέδειξε καθυστερήσεις, προβλήματα εξοπλισμού και αποκλίσεις από διαδικασίες, καταγράφοντας παράλληλα την έγκαιρη ανταπόκριση των εφημερευόντων ειδικών γιατρών. Αυτή η εικόνα δείχνει γιατί η προσπάθεια του προσωπικού χρειάζεται να υποστηρίζεται από ένα σύστημα που λειτουργεί αποτελεσματικά.
Η σχέση διοίκησης και συντεχνιών αποτελεί ακόμη ένα κρίσιμο πεδίο. Οι εργαζόμενοι δικαιούνται δίκαιες απολαβές, ασφαλείς συνθήκες και ουσιαστικό διάλογο. Η διοίκηση, όμως, έχει ευθύνη να λαμβάνει και να εφαρμόζει τις αναγκαίες αποφάσεις. Η διαρκής αναβολή αλλαγών υπό τον φόβο σύγκρουσης μεταφέρει το κόστος στους ασθενείς και στους ίδιους τους επαγγελματίες που προσπαθούν καθημερινά να καλύψουν τα κενά.
Η οικονομική αξιολόγηση των δημόσιων νοσηλευτηρίων πρέπει, επίσης, να λαμβάνει υπόψη την αποστολή τους. Η αντιμετώπιση σύνθετων περιστατικών, η ετοιμότητα για επείγοντα και η διατήρηση αναγκαίων υπηρεσιών δημιουργούν κόστος που χρειάζεται να αποτυπώνεται με διαφάνεια. Πρέπει να εξεταστεί με δεδομένα κατά πόσο οι αποζημιώσεις ανταποκρίνονται στη βαρύτητα των περιστατικών και ποιες υπηρεσίες δημόσιου συμφέροντος απαιτούν διακριτή χρηματοδότηση.
Ιδιαίτερο ζήτημα είναι η παραμονή ασθενών στο νοσοκομείο όταν δεν χρειάζονται πλέον οξεία νοσηλεία, αλλά δεν διαθέτουν ασφαλή διέξοδο προς αποκατάσταση, μακροχρόνια ή κατ’ οίκον φροντίδα. Η λύση απαιτεί συντονισμό υγείας και κοινωνικής φροντίδας, έγκαιρο σχεδιασμό εξιτηρίου και κατάλληλες δομές. Ο ασθενής δικαιούται συνέχεια φροντίδας και το νοσοκομείο χρειάζεται να διαθέτει τις κλίνες του σε όσους τις έχουν ανάγκη.
Η κυβέρνηση έχει ευθύνη για την πορεία της αυτονόμησης. Η έγκριση σχεδίων και η κάλυψη ελλειμμάτων πρέπει να συνοδεύονται από δημόσια αποτίμηση, ποιες δράσεις ολοκληρώθηκαν, ποιες καθυστέρησαν, γιατί και με ποια επίπτωση. Χρειάζονται δημοσιευμένοι δείκτες για αναμονές, αξιοποίηση υποδομών, ασφάλεια, εμπειρία ασθενών και οικονομική απόδοση.
Η συμμετοχή εκπροσώπου του οργανωμένου κινήματος των ασθενών στο Διοικητικό Συμβούλιο θα ενίσχυε αυτή τη λογοδοσία. Τα δημόσια νοσηλευτήρια είναι δημόσιος πλούτος. Η στήριξή τους είναι απαραίτητη, αλλά ο πολίτης δικαιούται να γνωρίζει τι αποδίδουν οι πόροι που διαθέτει μέσω των εισφορών και της φορολογίας του.
Η επαναλαμβανόμενη κάλυψη ελλειμμάτων χρειάζεται να συνδέεται με συγκεκριμένη βελτίωση υπηρεσιών και με σαφή χρηματοδότηση της δημόσιας αποστολής τους. Οι δυνατότητες των νοσοκομείων μας και η γνώση του προσωπικού τους είναι μεγάλες. Μπορούν να αποτελούν πρώτη επιλογή εμπιστοσύνης, να αναπτύσσουν εξειδικευμένες υπηρεσίες και να ανεβάζουν τον πήχη της ποιότητας σε ολόκληρο το ΓεΣΥ.
Η αυτονόμηση θα κριθεί στην καθημερινότητα, στο πόσο γρήγορα εξυπηρετείται ο ασθενής, πόσο ασφαλής είναι η φροντίδα του και πόσο αποτελεσματικά αξιοποιούνται οι διαθέσιμοι πόροι.
Εκεί πρέπει να στραφεί η επόμενη φάση της μεταρρύθμισης, με συγκεκριμένες αποφάσεις, υπεύθυνους και χρονοδιαγράμματα.
*Επίτιμου Προέδρου της Ομοσπονδίας Συνδέσμων Ασθενών Κύπρου
