Με ένα πόρισμα 176 σελίδων ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ προσπαθεί να ρίξει φως στα αίτια της τραγωδίας των Τεμπών, στα λάθη που έγιναν στον τόπο της τραγωδίας με αποτέλεσμα να καταστραφούν κρίσιμα στοιχεία, αλλά και να εξηγήσει τι θα πρέπει να αλλάξει ώστε να αποτραπεί μία νέα τραγωδία στο μέλλον.
Το αντικείμενο της έρευνας, όπως επεσήμαναν οι συντάκτες του πορίσματος, δεν ήταν να αποδώσει ευθύνες και να «δείξει» ενόχους. Δεν κρίνει εάν κάτι έγινε με δόλο. Ωστόσο διαπιστώνει πως «όλα έγιναν λάθος».
Η νύχτα της τραγωδίας, οι κινήσεις του σταθμάρχη και ο τεράστιος φόρτος εργασίας
Σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ ο μεγαλύτερος αριθμός των θυμάτων οφείλεται στη σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών που κινούνταν σε αντίθετη κατεύθυνση, ενώ υπολογίζεται ότι έως 5 – 7 άτομα σκοτώθηκαν λόγω της πυρόσφαιρας, που αναπτύχθηκε μετά τη σύγκρουση.
Δύο συρμοί κινούνταν σε αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισας και Νέων Πόρων.
Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή.
Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62. Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. «Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες», επισημαίνεται χαρακτηριστικά.
Όπως εξήγησαν οι συντάκτες της έκθεσης μέσα σε 60 λεπτά εκείνη τη νύχτα ο σταθμάρχης είχε 90 σύντομες επικοινωνίες.
«Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων», αναφέρει το πόρισμα και προσθέτει: «Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο», επισημαίνεται.
Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας.
Κατά την παρουσίαση του πορίσματος επισημάνθηκε πως ενώ στην ΕΕ κατά μέσο όρο υπάρχουν 2 άτομα προσωπικό ανά χιλιόμετρο σιδηροδρόμου, στην Ελλάδα η αναλογία είναι 0,5.
Χρόνιες παθογένειες και ελλείψεις – Υποβαθμισμένες υποδομές, απουσία συνεχούς εκπαίδευσης
Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010, αναφέρει στο πόρισμα. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.
- Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες.
- Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
- Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο.
- Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες. Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας.
- Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές. Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες.
- Κατά τη συνέντευξη Τύπου αναφέρθηκε επίσης ότι αν είχε ολοκληρωθεί η σύμβαση 717 το 2016, θα είχαν μπει τα συστήματα ασφαλείας που πιθανότητα δεν θα επέτρεπαν να συμβεί το δυστύχημα. «Η προσωπική μου γνώμη είναι όσοι καθυστέρησαν τη σύμβαση 717 και μιλώ για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να χάσουν τη ζωής τους αυτά τα παιδιά» δήλωσε στην παρουσίαση του πορίσματος ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου.
Τι έγινε στον τόπο της τραγωδίας – Πώς χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία
Στοιχεία, που θα μπορούσαν να δώσουν απαντήσεις σε κρίσιμα ερωτήματα, δεν συλλέχθηκαν και καταστράφηκαν μέσα σε 3 ημέρες. Ήταν όπως επισημάνθηκε εμφανής η απουσία γνώσεων και προετοιμασίας για την αντιμετώπιση ενός δυστυχήματος τέτοιας έκτασης.
- Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον
τόπο της σύγκρουσης.Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. - Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος
- Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» έλειπε σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης.
- Δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών.
- Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος.
Η πυρόσφαιρα
Η καταστροφή των στοιχείων ζωτικής σημασίας δεν επιτρέπει να δοθεί σαφής απάντηση για το τι προκάλεσε την πυρόσφαιρα.
Ωστόσο αυτό που μας λέει το πόρισμα είναι πως είναι απίθανο να την προκάλεσε ο τεχνικός εξοπλισμός των αμαξοστοιχιών, συμπεριλαμβανομένων των ελαίων σιλικόνης. Δεν μπορεί επίσης να προκλήθηκε ούτε από το επισήμως δηλωθέν φορτίο της εμπορικής αμαξοστοιχίας.
Γίνεται λόγος για «πιθανή παρουσία καύσιμου υλικού, αγνώστου μέχρι στιγμής» και για την ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης. Αν δεν είχαν χαθεί τα στοιχεία από τον τόπο της τραγωδίας, θα ήταν δυνατό να προσδιοριστεί ποιο είναι το καύσιμο αυτό.
